项目名称

产权单位名称

项目地址

改造实施单位名称

用地性质

改造消防技术可行性评估单位名称

既有建筑状况

产权状况

□全部建筑产权证   □改造部分产权证   □全部建筑租赁使用合同   □改造部分租赁使用合同

建筑高度（m）

建筑面积（㎡）

（地上   ，地下   ）

建筑层数

地上   层/地下     层

建筑使用功能

建设时批准的功能及批准文件名称、文号

之前改建时批准的功能及批准文件名称、文号

拟改造情况

改造形式

□整体改造    □局部改造  x层/x层局部    £内部装修 £立面改造

改造面积

m 2

改造区域改建前的使用功能

（功能及分布情况）

改造区域拟改建的使用功能

（功能及分布情况）

可行性评估情况

可行性研究内容

改造前情况

拟改造功能的现行标准要求

改造条件

备注
（改造后符合原标准情况及加强措施）

建筑耐火等级

建筑防火间距

消防车道

消防救援场地

独立安全出口
和疏散楼梯

消防电梯

防火分区

平面布置

疏散距离

疏散楼梯间
（形式、宽度）

疏散楼梯间形式是否发生变化？疏散楼梯总宽度是否满足改造后的要求？是否需要设置独立的疏散楼梯间等。

消防救援窗和防烟楼梯间顶部固定窗

消火栓系统

是否新增系统、系统用水量标准等

自动喷水灭火系统

是否新增系统、系统用水量标准等

其他自动灭火系统

包括气体灭火系统，自动跟踪定位射流灭火系统等

消防用水量

包括室内外消防用水量、市政供水条件等情况

消防水池

消防水池位置、容积和改造条件等

高位消防水箱

高位消防水箱位置、容积和改造条件等

消防水泵房

消防水泵房设置位置、改造条件等

防烟系统

机械加压送风和自然通风情况

排烟系统

单独排烟系统仅可行性研究改造层情况

消防电源

消防用电等级变化情况等

火灾自动报警系统

消防联动控制

消防应急照明和疏散指示系统

消防电线电缆

可行性研究结论

依据《XXXXXXX》和国家工程建设技术标准，该项目改造消防技术可行性评估结论为：□可行       □不可行。

可行性评估人（签名）：                         

年    月   日

可行性评估单位
（公章）：

  年    月   日